18 de enero de 2012

El efecto placebo es estupendo

No me gusta que me relacionen con grupos afines a la homeopatía, las terapias naturales y demás pero según las aficiones que tengas, ya te meten en el mismo saco. Leía un foro lleno de gente muy niu eich, de estos que van recomendando homeopatía como si de una terapia de irrefutable infalibilidad se tratase, indignándose mucho si a alguien se le ocurría decirles que eso era un timo, que estaban pagando agua al precio de ambrosía, y que se basa en el efecto placebo. A lo que responden con los mismos tópicos de siempre: que si a ellos les funciona, que si la medicina "normal" no les funcionó, que si no quieren dar dinero a la industria farmacéutica, que si la medicina alternativa es individualizada y la convencional no, que si el tratamiento holístico es un abordaje más acertado...
Todas ellas me parecen auténticas pamplinas, salvo la del abordaje holístico, con matizaciones que ya comentaré. 
Refutaré semejantes argumentos de forma sumaria.

 
Sobre si la homeopatía funciona (a veces) y la medicina "científica" no funciona (con algunos), solamente recomendaré disfrutar de esta viñeta que lo explica a la perfección, porque no hay nada más que añadir:



La mejoría "inexplicable" producida por el efecto placebo puede ser atribuible a remisiones espontáneas (propias del curso de la enfermedad, por ejemplo), fenómenos estadísticos como la regresión a la media, sesgos producidos por el estudio u otros efectos sin identificar. De ahí que los ensayos clínicos decentes deban ser randomizados, controlados y doble ciegos e incluso triple ciegos. Hay que rechazar la posibilidad de que el efecto se deba a rarezas estadísticas o sesgo en el diseño del estudio. Hay que demostrar que la curación se debe al principio activo y no a la casualidad del placebo, y que por tanto el paciente mejorará más consumiendo ese fármaco que agua con azúcar o chorizo de cantimpalos.

Sobre la gente que no quiere dar dinero a la industria farmacéutica y en cambio se lo da de mil amores a los pillines de Boiron que van vendiendo agua rotulada con latinajos, nada que añadir: son preferencias individuales. Cada uno hace con su dinero lo que quiere, y al fin y al cabo la homeopatía es inocua y no tiene efectos secundarios. Afortunadamente los demás sí le damos dinero a la industria farmacéutica, que les será de utilidad cuando tengan algo grave y necesiten "medicina de verdad".
Hay muchas lamentaciones esnobistas sobre la mala forma de tratar al paciente por parte de la medicina convencional. Malas formas atribuibles en buena medida a las malas condiciones en la que los médicos realizan su función y por tanto no achacables a la evidencia científica de curación que tienen los tratamientos convencionales. La medicina convencional SÍ es individualizada: si tienen que dar un antibiótico no le dan lo mismo a todo el mundo: depende de la zona afectada, del patógeno, de las alergias de cada cual...¿Eso no es personalizado? Pero siempre hay sensibleros que necesitan más atención y cariño.

Que la mayoría de males en los que la homeopatía se indica sean enfermedades de poca monta que normalmente se curan solas o con un claro componente psicosomático, es cantoso: gripe (esa enfermedad que dura 7 días con medicamentos y una semana sin ellos, y quien dice 7 dice 3, 4...según lo fuerte que te de cada vez), conjuntivitis, infecciones recurrentes sin demasiada explicación, migrañas y cefaleas, asma, alergias, dermatitis y problemas en la piel, insomnio, dolores aquí y allá, estados cercanos a la depresión y la ansiedad...
Todas las cosas en las que más "se luce" el efecto placebo.
Ahí es donde la gente pro-homeopatía se ofende porque piensa que les están llamando "bobos sugestionables",  a los más listos se les ocurre otro argumento, que es "que no puede ser efecto placebo porque con animales y niños pequeños también funciona, y en ellos no existe el poder de sugestion".

Pero es otro error, y me viene de perlas un artículo que ha caído en mis manos explicando los mecanismos neurológicos del efecto placebo (lo resumiré aquí MUY por encima, porque no espero que nadie se ponga a leer un artículo tan denso en inglés).

Para empezar, aclaremos algunos puntos "en favor" del efecto placebo (y por tanto de las terapias naturales, que lo disfrazan):

a) El efecto placebo "funciona" (vamos, tiene un efecto positivo en algunas personas y sobretodo, bajo algunas condiciones).
b) Los científicos no menosprecian e ignoran el efecto de los placebos (y nocebos), si no que lo tienen en cuenta a la hora del diseño de ensayos clínicos, se está estudiando el efecto placebo por el interés que tiene en sí mismo y últimamente a los neurocientíficos les encanta porque les está permitiendo descubrir cosas nuevas sobre ciertos mecanismos cerebrales.


Y es que ante todo hay que saber a qué se debe el efecto placebo: no es que lo que "cure" sea la administración de una sustancia inerte: el placebo se basa en el FENOMENO PSICOBIOLÓGICO QUE SE PRODUCE EN EL CEREBRO debido a los rituales y estímulos que rodean a la administración del placebo: palabras, gestos, acciones, objetos...que rodean al acto terapéutico (sea con sustancia activa o inerte).
Voy a ver si me explico: el mero hecho de ver entrar a un tipo con bata blanca por la puerta ya forma parte de un ritual terapéutico. Mentalmente, ya te estás acercando y preparando para la curación. Las palabras, el vocabulario, los tactos, los desplazamientos a centros de salud, la decoración del centro médico, los uniformes, el acto de tomarse una pastilla, ver una simple jeringuilla, un simple reconocimiento...Todos ellos forman parte de los rituales de curación y culturalmente los tenemos muy presente, aunque a nivel subconsciente. A algunos les produce pánico, terror (nocebo); a otros les tranquiliza porque les pone en el camino de la sanación (placebo).

Lo que están descubriendo los neurocientíficos con los placebos es que se encuentran implicados mecanismos cerebrales como la expectación, la ansiedad, los mecanismos de recompensa y aprendizaje, tanto de condicionamiento pavloviano como el aprendizaje cognitivo y social. Vamos, que los estímulos sociales y culturales que rodea el acto terapéutico (sin entrar en si el principio activo de la medicina es activo o realmente o inerte), cambian la química de las vias cerebrales (dopaminérgica, etc) y la actividad de ciertos neurotransmisores en áreas concretas del cerebro, que desde luego tiene consecuencia en cambios en el metabolismo del resto del cuerpo: los cambios más conocidos son los efectos a nivel de la percepción del dolor y la inmunosupresión (y por tanto con efecto en todas las dolencias en las que el sistema inmune o el dolor esté implicado, o sea, en un porrón).

Por ejemplo, el aumento de dopamina en ciertas áreas cerebrales asociada al efecto placebo potencia tiene efecto antiparkinsoniano, imitando o potenciando el efecto del medicamento contra los temblores que actúa por la misma vía.

Y ni qué decir tiene que metidos en neurotransmisores ya podemos contar con las diferencias en la susceptibilidad genética al efecto placebo existentes en la población: se han encontrado las primeras diferencias debidas a variantes genéticas en genes relacionados con los neurotransmisores que hacen que haya personas más susceptibles a manifestar efecto placebo que otras.

El efecto placebo por tanto tiene una base cultural y es potenciado cuando existe "contacto cultural" previo con el acto terapéutico. Por ejemplo: tomarse una pastilla que se asocia en forma, tamaño, color, olor y sabor a una pastilla ya conocida y que sabemos que actua contra el dolor ya nos hace avanzar un trecho en el camino de la analgesia aunque sea una pastilla "sin nada", solamente porque nuestro cerebro ya tiene aprendido que ese tipo de pastillitas son beneficiosas y las recibe "con entusiasmo". Automáticamente "se queda más tranquilo". 
La cosa llega al punto de que se han  publicado artículos atribuyendo un porcentaje importante del efecto terapéutico en el caso de antidepresivos (casos moderados-leves) y analgésicos al efecto placebo, más que al principio activo. ¡El efecto placebo también cuenta en el caso de la medicina convencional! Si os duele la cabeza, os tomáis una aspirina y a los cinco minutos notáis una mejoría, no os quepa duda que no es sólo por el ácido acetilsalicílico, porque no hay medicamento via oral que se pueda absorver con tanta eficiencia en menos de 20 minutos.

Existe, por tanto, una interferencia cognitiva/afectiva con los fármacos.
Veamos...como el efecto placebo se basa en el sistema cognitivo, si este sistema falla, el efecto placebo no funcionará, ¿verdad? ¡En efecto, así ocurre! Se ha investigado y resulta que en los enfermos de Alzheimer y de demencia, en los cuales el sistema cognitivo no funciona o está dañado, el efecto placebo funciona poco o nada.

Entonces, no funcionará en animales ni bebés, ¿verdad? Nada de eso, en animales y bebés sanos el sistema cognitivo funciona y el efecto placebo se les aplica.
En el artículo que cito hay abundante referencias bibliográficas sobre efecto placebo estudiado en ratas. Pero aplicadlo a cualquier otro animal, que no son insensibles a la presencia de extraños, cambios en las rutinas, palpaciones y otra serie de actos que rodean el hecho terapéutico veterinario.
En cuanto a bebés, también salió un artículo hace tiempo sobre el fuerte componente de placebo que manifestaban los niños, resaltando el hecho de que a la hora de medicar a los niños no basta con ajustar la dosis de los adultos según el peso, si no que requerirían ensayos clínicos específicos (para desgracia de las compañías farmacéuticas).

En definitiva: que crece el cuerpo bibliográfico  sobre los mecanismos implicados en el efecto placebo y su utilidad clínica en la práctica de la medicina convencional. Los que tengan dudas o se quejen de que les llamen "sugestionables" que le den caña al Pubmed y se dejen de pamplinas. El efecto placebo no tiene nada de malo. La cosa llegará a un punto en el que en los ensayos clínicos no sólo necesitarán un grupo control que reciba el placebo... si no también un control del control en el que el paciente ni siquiera sepa que se le está aplicando un placebo!!!!!

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